支气管镜在儿童塑形性支气管炎诊治中的价值研究

塑形性支气管炎（plasticbronchitis,PB），又名纤维素性支气管炎、黏液纤维素性支气管炎、管型性支气管炎、纤维蛋白性支气管炎等，是指内生性异物局部或广泛性阻塞支气管，导致肺部分或全部通气功能障碍的一种疾病，因其内生性异物取出后呈支气管塑形而命名。该病儿童发病率较低，但诊断困难，病情进展迅速，病死率一直居高不下。此病治疗的关键是要及时，遏制支气管形状的塑造，及时取出引发支气管阻塞的内生性管型。如今，支气管镜被广泛用于临床管型支气管炎的治疗，同时也为儿童塑型支气管炎提供了先进的治疗技术。治疗的关键是及时诊断，抑制管型生成，及时取出导致支气管梗阻的内生管型。随着支气管镜技术越来越多的应用于临床诊治，为儿童塑形性支气管炎的诊治提供了一种重要手段。

病例回顾
基本资料:患者，展展，四岁

收治情况：出现肺炎、肺不张、呼吸衰竭。

病史：一周前出现“咳嗽、高热，于当地医院就诊，住院治疗5天，患儿咳嗽及发热均无好转，并出现进行性呼吸困难，血氧饱和度不能维持在正常范围内。

处理方法：转院治疗，进行肺部CT提示“右上肺实变、肺不张及支原体感染”，鉴别诊断支气管异物，排除异物可能。经家长同意后，急诊行电子支气管镜检查。镜下发现患儿气管内有白色胶状物，支气管已完全堵塞，清理过程复杂，黏液栓就像大树根部一样扎根在气管内，难以清理干净。经过医生和内镜护士们的紧密配合，最终将树枝样黏液栓完整取出。

病情结果：证实是塑型支气管炎，术后患儿临床症状均有显著改善，低氧血症、呼吸音有显著改善。
来源《中国护理管理杂志社》
01治疗方法
设备器材
根据不同的年龄段选用合适的“小外径，大通道”的电子软镜。新生儿建议使用先端外径3.0mm，小儿建议使用先端外径4.2mm等型号带通道设备。

技术操作
（1）术前准备：告知家长操作的必要性及风险，并签字。术前4-6ｈ禁食，心电监护就血氧饱和度监测、维持静脉通道开放。清理气道，术前阿托品0.01mg/kg减少气道分泌物。未机械通气患儿予以低流量鼻导管吸氧，机械通气患儿换用Ｙ型管接呼吸机，其侧孔带活瓣可插入纤维支气管镜，并将呼吸机吸入氧浓度适当提高，并根据术中血氧饱和度及潮气量情况调节呼吸机参数。

（2）镇静麻醉 :术前予以咪达唑仑0.1-0.3mg/kg及丙泊酚1-2mg/kg镇静麻醉。术中丙泊酚静脉维持。未机械通气患儿鼻腔及会厌部用2%利多卡因局麻。

（3）操作过程：麻醉成功后，选用已消毒的适当管径的电子软镜，经鼻孔或Y型管侧孔插入，如气管插管患儿电子软镜插入困难，可先涂抹无菌的利多卡因凝胶再行插入。依次观察鼻腔、会厌、声门、主支气管及气管隆突，并对各叶段支气管进行详细检查，观察黏膜有无水肿、充血、出血、糜烂、溃疡、增生等，有无渗出物、新生物及管腔有无阻塞、狭窄等。检查时间不宜过长，应尽快对检查出的病变部位进行支气管灌洗。针对泡沫样分泌物可直接回吸，对于支气管开口处的胶冻状阻塞物往往直接回吸不宜成功，可先注入氨溴索每次2-4mL，然后采用负压吸引回吸，压力调节在0.02-0.04MPa，压力不易过大，以免损伤气管黏膜。如仍不能顺利吸出内生性异物，可注入氨溴索后退出纤维支气管镜，3-5min后再对此部位进行回吸，回吸的灌洗液进行送检。必要时可重复上述，直至内生异物全部吸出。左右支气管要详细检查，以免遗留。最后注入左右支气管稀释后的甲硝唑及肾上腺素2mL，然后回吸出。术中严密监测心率及血氧饱和度，防止因操作引起的低氧血症对脏器尤其中枢神经系统的损害。

（4）术后处理 :患儿平卧，床头抬高30°，继续禁食2h。病情急性期如患儿低氧血症改善不明显，呼吸音仍降低，影像学仍提示无充气，考虑内生异物吸出不彻底或再次生成，应马上再行支气管灌洗，每天可重复数次，直至临床症状明显改善，低氧血症明显缓解。术后可配合胸部震荡按摩及加强抗感染、体位引流等，术后每天常规雾化。

02研究现状
01黄志荣老师在《纤维支气管镜在0-6岁儿童塑型支气管炎中的应用效果》探讨支气管镜在0-6岁儿童塑型支气管炎中的应用效果，患儿的氧合指数提升，治疗效果显著，值得临床广泛推广和使用。

02永盛，邹映雪，翟嘉，赵丽，沈阳，郭润，黄冰等老师在《73 例儿童Ⅰ型塑型性支气管炎临床特征分析》研究提高临床医生对Ⅰ型塑型性支气管炎（PB）的认识，MP感染是儿童Ⅰ型PB 的主要病原体，持续高热及影像学进展的病人，应警惕 PB 发生，及早行支气管镜治疗。

03李洪燕，林业辉，陈进喜，张洁妍，张玉慧等老师在《儿童塑型性支气管炎的临床特征分析》中探讨塑型性支气管炎（PB）的临床特点，提高临床医生对儿童 PB 的认识。塑型性支气管炎患儿临床表现为高热、咳嗽、呼吸增快，肺部影像学出现肺大片实变、肺不张、胸腔积液，血液检查提示 CRP、PCT、ESR 升高，常规抗感染治疗效果欠佳，另外，支气管异物亦可导致 PB，建议及时行支气管镜检查明确病因。

03探讨
塑形性支气管炎是一种严重威胁患儿生命的急危重症，其导致广泛的内生异物的生成和急性阻塞性通气功能障碍，给临床诊治工作带来很大挑战。以往认为本病的发病率并不高，但随着医疗技术的提高，电子软镜技术的逐渐普及，本病的检出率逐年提高。塑形性支气管炎的发病机制目前仍不十分清楚，目前许多学说认为与感染及变态反应等因素有关。

1997年，Seear等塑形性支气管炎从病理上分为两种类型，Ⅰ型：炎症细胞型，涂片可见大量纤维素和炎性细 胞，如嗜酸性细胞、中性粒细胞的浸润等。主要继发于基础呼吸系统疾病，如哮喘、支气管炎、肺不张和肺纤维性变等。Ⅱ型：非炎症细胞型，涂片主要可见黏液蛋白和纤维素，偶有少量炎性细胞。主要继发于一些先天性心脏病，特别是Fontan术后。有研究认为主要与肺静脉压增高及手术损伤或淋巴管畸形导致淋巴液渗出有关。国内报道多以Ⅰ型为主，与国内文献报道有所不同。本研究的28例病例中有先天性心脏病基础的仅有两例，绝大部分以肺部感染和肺部基础性疾病为主。塑形性支气管炎的临床表现主要取决于内生异物的生成速度及阻塞范围，症状以气道梗阻和严重低氧血症为主。表现为咳嗽、气促、发热，多为中高热，呼吸困难，甚至呼吸衰竭。管型阻塞的肺段、肺叶影像学上为相应部位的肺无充气区域，表现为不张或实变，有的患儿会出现纵隔气肿或皮下气肿。如果阻塞主气道，患儿会迅速出现呼吸衰竭甚至死亡。部分危重患儿需呼吸机支持治疗。

塑形性支气管炎的治疗关键是早诊断、抑制管型的生成，及时取出内生异物，缓解气道梗阻、改善通气。如果一般氧疗无效，应及早机械通气。治疗上除常规使用敏感抗生素、支气管扩张剂及激素等处理外，支气管镜是目前诊治的最佳方式。其不仅可以吸出塑形样内生异物作为诊断依据，更可以去除内生异物后迅速解除气道阻塞，改善通气。操作过程中由于患儿气道阻塞明显，因此低氧血症通常不宜纠正，易对机体尤其中枢神经系统造成不可逆性的损害。

04结论
塑形性支气管炎是一种高危型疾病，其进展快，病死率高，近年来逐渐引起临床的高度重视。对于肺部感染患儿如出现咳嗽、咳痰、单侧或双侧呼吸音降低、影像学上出现大片肺不张或实变均应警惕本病，其确诊依赖于纤维支气管镜的镜检。目前本病的治疗如通过常规内科保守治疗后临床症状不缓解，低氧血症无改善，尤其已经进行呼吸机辅助呼吸的重症患儿，最有效的方法就是行气管镜术及时取出阻塞气道的内生异物。
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